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かんたん労災判定

かんたん労災判定

損害賠償請求ができるか
弁護士が判定します

お名前*（例：山田 太郎）
年代*
代
事故日*（例：2023年0月0日）
正確な事故日が分からない方は、大まかな日付で結構です。
年 月 日
怪我・疾患の状態*（複数選択可能）
死亡頭部外傷脊髄損傷骨折切断肩や膝の損傷頸椎捻挫、腰椎捻挫火傷その他
上記で「その他」を選択された方は、内容をご記入ください。
具体的な事故態様・原因*（複数選択可能）
機械などに挟まれた、巻き込まれた車両にひかれた、追突された落下した、転落した上から物が落ちてきた転倒した爆発・火災・感電・火傷などその他
事故態様を簡単にご説明いただけないでしょうか？
現在、労災保険で治療されてますか？*
治療中治療終了労災保険は利用していない
障害等級の認定はされてますか？*
はいいいえ
認定されている場合は等級をお答えください。
等級
現在お困りの内容を簡単にご記入ください。
メールアドレス* ※メールでご返信いたします。

（例：xxxxx@xx.xx）
電話番号*

（例：00-0000-0000）